Imię i nazwisko

e-mail - pole obowiązkowe

Miejsce pracy (nieobowiązkowe)

Stanowisko pracy (nieobowiązkowe)

Opis podejrzenia naruszenia prawa wraz z uzasadnieniem i wskazaniem okoliczności faktycznych

Data zdarzenia (jeżeli dotyczy)

Dodatkowe dane kontaktowe (nieobowiązkowe)

Oświadczam, że zapoznałem się z Polityką Zgłaszania Naruszeń Prawa i Ochrony Sygnalistów w Wojewódzkim Szpitalu im. Św. Ojca Pio w Przemyślu